Emite CNDH recomendación al HGZMF-16 en Torreón del IMSS

Omisiones e inadecuada atención del personal médico, provocaron discapacidad permanente y alteraciones motrices en neonata, entre otros padecimientos irreversibles.

Ciudad de México.- Luego de comprobar la deficiente atención médica brindada a una mujer y a su hija recién nacida por parte de dos personas servidoras públicas integrantes del Hospital General de Zona con Medicina Familiar número 16 (HGZMF-16) en Torreón, Coahuila, cuyas omisiones y falta de diligencia derivaron en afectaciones permanentes provocadas a la recién nacida, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 271/2023 al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Esta Comisión Nacional integró un expediente de queja con evidencias suficientes para acreditar que el personal médico involucrado en la atención del caso vulneró los derechos humanos de la madre y de la recién nacida a la protección de la salud, a la integridad, al acceso a la información en materia de salud y al proyecto de vida, omitiendo considerar en su desempeño actuar bajo el principio del interés superior de la niñez.

La CNDH corroboró que la víctima, una niña nacida a las 40 semanas de gestación, con parto sin complicaciones o alteración, al día siguiente de su alumbramiento egresó del HGZMF-16 con cita para prueba de Tamiz Neonatal ocho días después. 

Observó, además, que en su expediente médico se documentó la toma de tamiz, pero no se cuenta con notas médicas relacionadas a la atención brindada, en al menos tres fechas posteriores durante el mismo mes, limitándose a informarle a la madre que si los resultados hubieran presentado alteraciones se lo hubieran hecho saber de manera inmediata.

Transcurrieron nueve semanas desde el nacimiento de la víctima, y ocho de su Tamiz Neonatal, cuando fue documentado el desarrollo de alteraciones clínicas relacionadas con la obstrucción del conducto lagrimal izquierdo por secreción mucosa, diagnosticado posteriormente, a pesar de que fue señalado por la madre de la víctima desde el momento que fueron dadas de alta. 

Se comprobó que el manejo médico de la víctima recién nacida fue inadecuado, al incumplir los contenidos de la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Ictericia Neonatal, debido a que durante el abordaje terapéutico no se consideraron y excluyeron otras causas del prolongado padecimiento, como alteraciones metabólicas, hereditarias u otras relacionadas con un cuadro infeccioso urinario o alteraciones hepáticas.

Aunado a lo anterior, transcurrieron tres meses para que la madre tuviera acceso a los resultados del Tamiz Neonatal, omisión que impidió llevar a cabo una detección y diagnóstico temprano para estudios, confirmación, referencia y tratamiento oportuno para el hipotiroidismo congénito, que al haber sido diagnosticado tres meses después de nacida la víctima, tuvo como consecuencia retraso mental, discapacidad intelectual y alteraciones motrices que constituyen claras afectaciones permanentes a su salud y a su integridad física y psicológica, que deberán ser atendidas con terapias de rehabilitación, estimulación y medicamento, ya que el hipotiroidismo diagnosticado requiere tratamiento de por vida.

Por estos hechos, la Comisión Nacional recomendó a las autoridades del IMSS llevar a cabo la inscripción de las dos víctimas en el Registro Nacional en la materia a cargo de la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, con el fin de que se les otorgue una medida de compensación considerando los perjuicios, sufrimientos y pérdidas económicas a consecuencia de los hechos, así como la atención médica, psicológica y psiquiátrica que requieran.

Además, el IMSS deberá colaborar con su Órgano Interno de Control en el trámite y conclusión de las investigaciones que se desprenden del expediente administrativo abierto en contra de las personas servidoras públicas señaladas, por actos y omisiones que deriven en responsabilidad administrativa y se emitan las sanciones que correspondan.

Asimismo, establecer coordinación con la Secretaría de Salud para realizar acciones necesarias para la modificación del lineamiento técnico denominado “Tamiz Neonatal Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo”, a fin de que sus resultados obtenidos, en todos los casos, sean notificados a quien corresponda por el personal responsable en menos de 15 días y por la vía más rápida posible.

Por su parte, el director del HGZMF-16 deberá dirigir una circular a todo el personal médico adscrito al servicio médico de Pediatría, en la que se les instruya a comunicar, en todo caso, los resultados de los Tamices Neonatales practicados a pacientes recién nacidos, a quienes son responsables, padres o tutores de sus cuidados.

Finalmente, se deberá diseñar e impartir un curso de capacitación dirigido a todo el personal del HGZMF-16, al que deberán asistir las personas servidoras públicas señaladas como responsables, y que aborde el derecho a la protección de la salud del binomio materno-fetal, así como el conocimiento, manejo y observancia de las normas oficiales mexicanas señaladas para la atención del presente caso, y que deberá ser efectivo para prevenir hechos similares en el futuro.